К заболеваниям периферических артерий относят клинические проявления поражения артерий конечностей, головы и шеи, брюшной аорты и отходящих от неё сосудов.
Повреждают оболочку артерий чаще всего атеросклероз и сахарный диабет, вернее, его сосудистые осложнения в виде микроангиопатии и макроангиопатии. Дегенерацию артерий вызывают врождённые генетические синдромы и системные заболевания соединительной ткани — васкулиты.
Основные факторы риска заболеваний периферических артерий такие же, как и при поражении коронарных артерий.
Для всех заболеваний периферических артерий главное — прогрессирующая закупорка просвета сосуда с вытекающими из этого недостатками кровоснабжения анатомических структур. Клинически различают несколько заболеваний, которые, однако, вполне можно считать единым процессом в разных стадиях развития, когда одно заболевание, если не останавливается в прогрессии, то со временем перетекает в другое, более выраженное.
Заболевания нижних конечностей (ЗАНК) без клинических проявлений так и называют асимптомное течение ЗАНК, что можно считать началом патологического процесса. Дальнейшая облитерация артерий приводит к перемежающейся хромоте, уже вызывающей немалые страдания. И заключительная стадия закупорки — критическая ишемия конечности. Есть особая фатальная форма — острая ишемия конечности, когда возникает блокировка сосуда разной степени облитерации. Оба последних состояния главные «поставщики» ампутаций.
Начало поражения сосудов, как правило, ни одного, а более двух бассейнов, где бассейн — вся зона кровоснабжения, осуществляемая этим сосудом. Но уменьшение просвета артерии пока ещё не сказывается на функциональных возможностях тканей, которые она обеспечивает кровью, конечно, если нет иных сопутствующих заболеваний сердца и сосудов. От 10% до 30% больных стенокардией параллельно страдают и сужением периферических сосудов, но не подозревают этого. У погибших от инфаркта в два раза чаще выявляют сужение сонных и подвздошных артерий, чем у всех остальных.
Без клинических проявлений сужения сосудов конечностей живёт гораздо больше людей, чем с явными признаками ишемии на почве нарушения артериальной проходимости. В исследованиях бессимптомное заболевание артерий нижних конечностей выявляется почти у каждого пятого-шестого из десятка, а жалобы на сосудистый дискомфорт имеет не более одного-двух из сотни осмотренных пациентов, и преобладают мужчины. Клинические признаки поражения артерий имеются только у каждого пятого с подтвержденной при обследовании сосудистой патологией.
Считается, что в этой стадии никаких симптомов не возникает, вся недостача крови как бы компенсирована. Такую патологию фиксируют только при обследовании, измеряя толщину внутренней оболочки — «интима-медиа» в крупных периферических артериях у людей группы риска. Но многие больные время от времени фиксируют какой-то дискомфорт в ногах или руках, не проходящий при отдыхе. Симптомы очень нетипичны и мизерны, поэтому таких пациентов относят к асимптомным более для единообразия наблюдения за ними и коррекции патологии.
Такие пациенты должны получить от кардиолога или терапевта, специалиста по ангиологии, индивидуальную программу коррекции факторов риска и лечение, препятствующее прогрессии сосудистых изменений.
Традиционно таких перспективно «опасных» пациентов наблюдают хирурги, но современная практика требует их специализации по сосудистому профилю — так правильнее, хотя на этом этапе не предусмотрено каких-либо внутрисосудистых — эндоваскулярных манипуляций, но знания нужны специальные и наблюдение специфическое.
В первую очередь у таких пациентов необходимо снизить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений — ведущих факторов заболеваемости и смертности. Для этого необходимо убрать факторы риска, упомянутые в самом начале статьи, если невозможно, то снизить их влияние:
Лучшее лечение заболеваниq артерий нижних конечностей — ежедневная лечебная физкультура, улучшающая метаболизм мышц, способствующая развитию новых сосудов в обход поражённого участка — коллатералей. Это лечебные прогулки с постепенным увеличением преодолеваемого расстояния, скорости ходьбы и продолжительности пребывания на свежем воздухе. Эффект лечебной ходьбы можно ощутить уже через месяц, но максимальный прок проявиться где-то через 4 месяца. Такой результат не способны дать лекарства, а ещё меняется походка, а с лёгкой походкой растёт физическая активность, и что немаловажно, меняется к лучшему мировосприятие и самооценка.
Физическая активность лечит не только ишемию конечностей, но и сердце, нормализует давление, обмен липидов и сахар крови. Пока недостаточно изучена целесообразность добавления каких-либо процедур при начальной форме нарушения кровоснабжения, не проявляющихся симптомами. Возможно, что изменение образа жизни приостановит поражение артерий, если нет, то следующей ступенью патологических изменений сосудов будет перемежающаяся хромота.
Это стадия расцвета заболевания артерий нижних конечностей, когда сужение артерий не проходит бесследно, и ткани начинают реагировать на постоянную ишемию — недостаточное кровоснабжение. Основные клинические неприятности возникают при физической нагрузке. В покое клетка минимально расходует имеющийся запас энергии, при нагрузке требуется дополнительная поставка энергетических компонентов с кровью, как по трубопроводу — по сосуду. Больной сосуд не может стать шире, а клетка в работе может потребовать в десятки раз больше энергетических субстратов, но получит их не больше, чем даётся ей на покойное состояние. Жизнь клеток при хромоте протекает под лозунгом: «Хочет, но не может».
Перемежающаяся хромота нечастая патология — около 5%, но если до сорокалетия она отмечается у трёх из сотни, то после 60 лет — уже у шести. Мужчины болеет в два раза чаще, но так считалось пока они были «главными» курильщиками, женщины с этой несущей болезни привычкой нагнали и перегнали сильный пол, вероятно, и хромота скоро не оставит их без внимания. Удивительно другое, что не обращаются к врачу от 10% до 50% страдающих перемежающейся хромотой, видно, решили для себя, что это просто старость ноги «портит». А напрасно, потому что перемежающаяся хромота сочетается с высокой вероятностью инфаркта и инсульта, с ними пациент попадает в больницу, где его уведомляют, что сосуды ног тоже не в порядке. При перемежающейся хромоте у половины больных отмечается нарушение коронарного кровоснабжения.
Перемежающаяся хромота — это фигурально, но точно перемещающаяся, потому что клинические проявления возникают эпизодами. Главный симптом — дискомфорт, боль в мышцах при физической нагрузке. Неприятные ощущения вызваны ишемией, в покое всё это проходит. Но хромать совсем не обязательно, во всяком случае, хромает человек от боли, но не потому, что не может не хромать.
Перемежающаяся хромота может почти не проявляться при недостаточной физической активности. Все неприятные ощущения развиваются в мышцах ниже сосудистого поражения, чем выше локализация сужения, тем больше может быть площадь ишемии. При сужении подвздошной артерии боль возникнет в икроножной мышце, бедре и ягодице. При повреждении артерии на уровне колена болит голень и стопа.
Лечение назначает сосудистый хирург. При значительном ухудшении качества жизни встаёт вопрос о восстановлении проходимости сосудистого русла, особенно при недостаточной эффективности консервативной — лекарственной терапии и серьёзных функциональных нарушениях из-за ишемии. У большинства пациентов удаётся достигнуть неплохих результатов сочетанием лечебной физкультуры и лекарственных средств, естественно, при модификации образа жизни: отказ от курения, диетический режим и лечения сопутствующих заболеваний, повреждающих сосуды.
Оперативное лечение — разнообразные эндоваскулярные вмешательства и протезирование артерий проводятся только четверти пациентов. Это может быть установка стентов со специальными покрытиями для уменьшения образования тромбов, баллонная ангиопластика — расширение сосуда с помощью раздуваемой манжеты, эндопротез и так далее.
Вмешательство выбирается на врачебном консилиуме по степени поражения сосуда, активности пациента, возраста и сопутствующих болезней, а также с учётом жизненных планов пациента по физической и социальной активности. Но пить разжижающие кровь препараты приходится до конца дней, и с этим надо просто смириться.
Когда болезнь «не поймали» на этапе перемежающейся хромоты, приходит критическая ишемия, когда достаточной доставки кислорода и энергетических субстратов с кровью не происходит ни при активной работе мышц, ни при покое. Клетки живут, вернее, едва выживают в состоянии постоянного «энергетического кризиса», потому что сосуд почти закрыт разросшейся до безобразия внутренней оболочкой, закрыт почти целиком, почти на всём протяжении и многоэтажно. Если присоединится инфекция — микроциркуляция совсем прекратится из-за воспалительного отёка и действия бактериальных токсинов.
Критическая ишемия конечности (КИК) обычно логическое продолжение перемежающейся хромоты, но может быть и самым первым проявлением заболевания артерий, считают, что у 15 из сотни больных КИК именно так и случилось. В европейской популяции заболеваемость 50–100 человек на сто тысяч населения. Меньше половины больных после года болезни могут ходить «на своих двоих», большинство попадает на ампутацию, а четвёртая часть не проживёт и года, погибнув от осложнений. Совсем не зря критическую ишемию сравнивают с агрессивным течением злокачественной опухоли.
Страдания больного КИК не описать, особенно больно ногам по ночам. Часто боль несколько уменьшается при вертикальном положении конечностей, по ночам больные сидят, свесив ноги, время от времени растирая стопы и икры, и прохаживаясь. От постоянного сидения нарастает отёчность, что усугубляет боль. Иногда из-за боли сон невозможен, потому что лёжа боль невыносима. К постоянной ишемической боли присовокупляется нейропатия из-за «голодания» нерва, эта боль острая, стреляющая. Критическая ишемия не только сильная боль в покое, но и нарушения трофики тканей: незаживающие язвы и гангрена.
Консервативное лечение малоэффективно, но четверть всех пациентов имеют сносный результат, восстановление проходимости сосуда возможно только у половины больных, остальные попадают на ампутацию конечности. При запущенной или угрожающей жизни ишемии, при присоединении инфекции необходима экстренная ампутация, это уже вопрос жизни и смерти. В обязательном порядке до ампутации с сосудистым хирургом обсуждается возможность восстановления проходимости сосуда.
После ампутации нельзя надеяться, что угроза миновала, возможно, потребуется реваскуляризация при сохранении критической ишемии с нарушением заживления культи. Оперативные мероприятия по восстановлению кровотока — реваскуляризация уменьшают количество высоких ампутаций на уровне бедра, но не ампутаций вообще. В течение первого месяца после ампутации риск смерти возрастает до 30%, риск инфаркта и инсульта в результате тромбоза, а также инфекции доходит до 35%. Год после большой ампутации переживает едва ли половина, и чем старше пациент, тем хуже прогноз в отношении ни здоровья, его уж нет, а жизни.
На фоне любой степени сужения периферической артерии может произойти закупорка образующимся в ней тромбом — тромбоз или оторвавшимся тромбом — тромбоэмболия. Если сосуд закупоривается в результате тромбоза, то процесс это не очень быстрый, то обостряющийся, то затухающий и может совсем остановиться на стадии хронической артериальной недостаточности. А вот эмболия начинается остро и течёт очень быстро. Внезапное прекращение кровоснабжения конечности с развитием острой ишемии с яркой клинической картиной и есть острая ишемия конечности.
Частота острой ишемии (ОИ) — у каждого шеститысячного жителя, одинаково часто её вызывают острый тромбоз и эмболия, вместе они берут на себя до 80% всех ОИ. Конечно, на фоне хронической ишемии асимптомного заболевания артерий нижних конечностей или перемежающейся хромоты, тем более критической ишемии, острая ишемия развивается чаще, чем при обычном атеросклерозе. Опасна она не только ампутацией, но и высокой смертностью — каждый пятый-шестой. Не помогают выживать преклонный возраст и сопутствующие заболевания.
Классическая картина острой ишемии:
В такой ситуации — только экстренная госпитализация со скорейшим началом тромболитической терапии, но, к сожалению, даже современные способы восстановления проходимости сосуда не спасают конечность у каждого пятого. И это далеко не самое плохое.
