Лечение рака кишки

В данной статье будут рассмотрены современные методы лечения рака толстой кишки. Лечение злокачественных опухолей тонкого кишечника, которые встречаются значительно реже, рассмотрено на отдельной странице нашего сайта.

Лечение рака кишки носит комплексный характер. С пациентом работает команда, в которую могут входить разные врачи-специалисты: абдоминальный хирург, хирург-онколог, химиотерапевт, врач лучевой терапии, специалисты в области реабилитационного и поддерживающего лечения и др. Программу лечения составляют с учетом ряда факторов:

• типа и стадии рака;
• размеров и локализации опухоли;
• возраста и общего состояния пациента;
• сопутствующих заболеваний;
• наличия осложнений, таких как кишечная непроходимость, кровотечение.

Прибегают к хирургическим методам лечения, химиотерапии, лучевой, таргетной терапии, иммунотерапии.

Хирургическое лечение рака кишки

Если рак ободочной кишки диагностирован на 0 или 1 стадии, зачастую его можно удалить прямо во время эндоскопического исследования — колоноскопии. Выполняют один из двух видов хирургических вмешательств:

• Полипэктомия. Хирург вводит в кишку специальный инструмент с проволочной петлей, накидывает ее на основание полипа, и иссекает его.
• Локальное иссечение — более сложное вмешательство, во время которого с помощью специального инструмента иссекают поверхностно расположенную опухоль и некоторое количество здоровой ткани вокруг нее.

К сожалению, зачастую рак ободочной кишки диагностируется на более поздних стадиях, при этом приходится выполнять более серьезные хирургические вмешательства. «Золотой стандарт» хирургического лечения рака кишки — колэктомия, или удаление ободочной кишки. Она бывает разных видов:

• Частичная колэктомия (она же — частичная резекция, сегментарная резекция) — удаление относительно небольшой части кишки. При этом хирург иссекает пораженный опухолью участок с захватом некоторого количества здоровой ткани выше и ниже.
• Гемиколэктомия — удаление примерно половины ободочной кишки. Она бывает правосторонней и левосторонней.
• Тотальная колэктомия — удаление всей ободочной кишки.

Если имеются единичные метастазы в легких или печени, в некоторых случаях их тоже можно удалить. К такой операции прибегают, когда соблюдены два условия: 1) метастазы единичные, при этом не поражены другие органы; 2) первичную опухоль в кишке тоже можно удалить. Такие ситуации встречаются редко. Чаще всего при раке толстой кишки 4 стадии метастазов много, они находятся в разных органах, и многие из них настолько малы, что их нельзя увидеть и удалить во время операции.

Злокачественные опухоли ободочной кишки могут приводить к кишечной непроходимости. В таких случаях хирургическая тактика бывает разной:

• Некоторым пациентам с самого начала устанавливают временный стент — полый цилиндрический каркас с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Стент расширяет просвет кишки и восстанавливает ее проходимость. Состояние пациента стабилизируется, после этого выполняют колэктомию.
• Если стент не удается установить, либо если опухоль вызвала перфорацию стенки кишки, колэктомию выполняют в экстренном порядке. Но после удаления опухоли концы кишки не соединяют сразу. Накладывают колостому или илеостому: на кожу живота выводят отверстие из толстой или подвздошной кишки. Через него отходит стул. Позже проводят повторную операцию, концы кишки сшивают, отверстие на коже закрывают.
• При неоперабельном раке накладывают постоянную колостому. Такая операция носит исключительно паллиативный характер. Она нужна для того, чтобы уменьшить симптомы, улучшить состояние больного, но не может избавить от рака.

Лучевая терапия при раке кишки

Лучевая терапия чаще применяется при злокачественных опухолях прямой кишки, но в некоторых случаях к ней прибегают и для лечения рака ободочной кишки:

• Интраоперационная лучевая терапия проводится прямо на операционном столе, после того как хирурги удалили злокачественную опухоль. Облучение помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
• Неоадъювантную лучевую терапию проводят до операции. За счет этого злокачественная опухоль уменьшается в размерах, и ее становится проще удалить.
• Адъювантная лучевая терапия проводится после операции. Как правило, она показана, если опухоль проросла за пределы кишечника, и хирург не может быть до конца уверен, что удалил всю опухолевую ткань.
• Паллиативная лучевая терапия помогает справиться с болью, уменьшить кровотечение из опухоли, ее применяют для борьбы с отдаленными метастазами.

В некоторых случаях лучевую терапию при раке кишки целесообразно сочетать с химиотерапией. Такая терапия называется химиолучевой. Она работает намного эффективнее, но выше и риск серьезных побочных эффектов.

Химиотерапия при раке кишечника

Показания к химиотерапии при колоректальном раке несильно отличаются от показаний к применению лучевой терапии. Химиопрепараты могут быть назначены до операции, после нее, либо в качестве паллиативного лечения на поздних стадиях.

Применяют такие химиопрепараты, как капецитабин (Кселода), оксалиплатин (Элоксатин), 5-фторурацил, трифлуридин, иринотекан (Камптозар). Наилучшего эффекта позволяют добиваться комбинации из двух и более химиопрепаратов. Лечение назначают циклами, продолжительность которых обычно составляет 2–4 недели: после очередного введения препарата организму дают время для «передышки» и восстановления. Курс лечения может состоять из нескольких циклов.

Химиопрепараты обладают многочисленными побочными эффектами. Справиться с ними помогает поддерживающая терапия. Химиотерапию при раке кишки можно сочетать с лучевой терапией, таргетными препаратами.

Таргетная терапия рака кишки

Этот вид лечения отличается от химиотерапии тем, что химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки, в то время как у каждого таргетного препарата есть определенная «мишень» — молекула, благодаря которой опухолевые клетки быстро размножаются, поддерживают свою жизнедеятельность, обеспечивают себя кислородом и питательными веществами. За счет этого таргетная терапия действует более целенаправленно, более безопасна с точки зрения побочных эффектов. Но ее можно применять не у всех пациентов. Препарат не будет действовать, если в опухолевой ткани нет соответствующей «мишени».

При колоректальном раке применяют следующие разновидности таргетных препаратов:

• Блокаторы VEGF (бевацизумаб, рамуцирумаб) — белка, с помощью которого опухоль «выращивает» для себя новые кровеносные сосуды. Ингибиторы VEGF нередко применяют в сочетании с химиопрепаратами на поздних стадиях рака, это помогает увеличить продолжительность жизни. Эти препараты вводят внутривенно раз в 2–3 недели.
• Блокаторы EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) — белка-рецептора на поверхности раковых клеток, который способствует их размножению. Их зачастую применяют при раке кишки на поздних стадиях, вводят внутривенно через каждые 1–2 недели.
• Ингибиторы киназ (регорафениб) — белков в области клеточной мембраны, которые активируют размножение опухолевых клеток или рост новых сосудов. Обычно регорафениб назначают на поздних стадиях рака, когда другие препараты оказываются неэффективными. Его принимают в виде таблеток.

Перед началом таргетной терапии проводят молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани. Это помогает разобраться, какие молекулы-мишени в ней присутствуют, и какие лекарства будут эффективны.

Иммунотерапия при раке кишечника

Иммунная система человека регулирует собственную работу с помощью сложных тонких механизмов. Она использует особые молекулы — контрольные точки — чтобы сдерживать себя и не атаковать здоровые ткани. Иногда раковые клетки используют контрольные точки, чтобы подавить работу иммунной системы и избежать ее агрессии. В таких случаях помогают иммунопрепараты — ингибиторы контрольных точек. При раке кишки применяют ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Китруда) и ипилимумаб (Ервой). Первые два вводят внутривенно через каждые 2–3 недели. Ервой применяют в сочетании с Опдиво, вводят внутривенно раз в 3 недели.

Показания к лечению ингибиторами контрольных точек при раке кишки:

• Опухоль продолжает прогрессировать на фоне химиотерапии.
• Неоперабельный рак кишечника.
• Рецидив опухоли.