Лечение рака тонкой кишки

Рак тонкой кишки (как правило, под этим словосочетанием имеют в виду аденокарциному — опухоль из клеток слизистой оболочки) — онкологическое заболевание, которое встречается редко. Поэтому до настоящего времени опубликовано не так много посвященных ему научных исследований, результаты которых помогали бы определиться с наилучшей тактикой лечения. Однако, рак тонкой кишки во многом похож на более распространенные опухоли толстого кишечника, и это дает возможность практиковать при борьбе с ними аналогичные подходы.

Обычно лечение включает разные методы, а с пациентом работает многопрофильная команда врачей, в которую могут входить: абдоминальные хирурги, хирурги-онкологи, химиотерапевты, радиотерапевты, врачи восстановительной терапии, психоонкологи.

Тактика лечения зависит от стадии опухоли, возраста и общего состояния здоровья пациента, возможных побочных эффектов тех или иных методов.

Хирургическое лечение рака тонкой кишки

Операция может преследовать разные цели, в зависимости от того, как сильно опухоль распространилась в организме:

• Если рак находится в пределах кишки или незначительно распространился в соседние органы, может быть выполнена радикальная операция. Хирург постарается удалить всю опухолевую ткань и добиться ремиссии
• Если опухоль диагностирована на поздней стадии, и радикальная операция невозможна, проводят паллиативное хирургическое вмешательство. Оно помогает улучшить состояние пациента, устранить кишечную непроходимость, увеличить продолжительность жизни

Во время резекции тонкого кишечника хирург удаляет часть кишки, пораженную опухолью, с захватом некоторого количества неизмененной ткани выше и ниже. Это нужно для того, чтобы наверняка удалить всю опухоль. Обычно также удаляют соседние ткани с лимфатическими узлами. Оставшиеся концы кишки сшивают — накладывают анастомоз. Больной может вновь самостоятельно пить и есть спустя несколько дней после вмешательства.

Если поражен конечный отдел тонкой кишки, может потребоваться удаление части ободочной кишки. После таких операций нередко развивается осложнение в виде проблем со стулом.

Иногда, при раке двенадцатиперстной кишки, прибегают к панкреатодуоденальной резекции (операции Уиппла). Вообще эту операцию чаще выполняют при раке поджелудочной железы, которая находится рядом с двенадцатиперстной кишкой. Хирург удаляет двенадцатиперстную кишку, часть желудка, поджелудочной железы, желчный пузырь, часть желчного протока, близлежащие лимфатические узлы.

Оставшийся конец тонкой кишки подшивают к желудку, а к нему подшивают конец желчного протока для оттока желчи.

Операция Уиппла сложна, после нее относительно высок риск серьезных осложнений. Поэтому крайне желательно, чтобы вмешательство выполнял врач, который имеет достаточный опыт в проведении панкреатодуоденальной резекции.

Паллиативные операции

Если опухоль блокирует просвет кишечника, прибегают к одному из паллиативных вмешательств:

• В случаях, когда это возможно, хирург удаляет как можно большее количество опухолевой ткани, чтобы восстановить проходимость кишечника
• Если рак нельзя удалить, накладывают обходной анастомоз. Между участками кишки создают сообщение в обход участка, перекрытого опухолью
• Если операция по каким-либо причинам не может быть выполнена, проводят стентирование. В месте сужения кишки устанавливают стент — полый цилиндр с сетчатой стенкой. Он расширяет просвет и восстанавливает проходимость

Химиотерапия при раке тонкой кишки

Согласно имеющимся на данный момент данным, рак тонкого кишечника не очень чувствителен к химиопрепаратам. Тем не менее, химиотерапия находит некоторое применение:

• После хирургического лечения. Такая химиотерапия называется адъювантной. Химиопрепараты убивают раковые клетки, которые, возможно, не были удалены во время операции, тем самым снижая риск рецидива.
• Во время операции химиотерапию применяют в случаях, когда опухоль распространилась на брюшину — пленку из соединительной ткани, которая покрывает стенки брюшной полости, поверхность кишечника и других внутренних органов. Брюшную полость промывают раствором химиопрепаратов. Он действует лучше, если его нагреть примерно до 42 °C. Такая методика называется гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (сокращенно HIPEC).
• При запущенной аденокарциноме тонкой кишки с метастазами назначают паллиативную химиотерапию. Это помогает избавить пациента от мучительных симптомов и продлить жизнь.

При раке тонкой кишки применяют химиопрепараты: капецитабин, оксалиплатин, 5-фторурацил, иринотекан. Обычно назначают комбинации разных препаратов. На данный момент до конца не известно, какие из них наиболее эффективны в том или ином случае. Чаще всего назначают следующие сочетания:

• FOLFOX: оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин
• CAPOX: оксалиплатин + капецитабин
• FOLFIRI: иринотекан + 5-фторурацил + лейковорин

Лучевая терапия

Как и химиотерапию, лучевую терапию иногда включают в состав адъювантного лечения после операции. Но целесообразность такого подхода не доказана.

Облучение помогает пациентам с неоперабельным раком тонкой кишки справиться с болью, кровотечением.

Перед началом лучевой терапии проводят симуляцию: назначают КТ, МРТ, чтобы разобраться, в какое место и под каким углом нужно направлять излучение.

Как выбирают лечение при раке тонкой кишки, в зависимости от стадии опухоли?

Главный критерий, который определяет лечебную тактику — возможность удалить рак хирургически. В зависимости от этого все опухоли тонкой кишки делят на две группы:

• Резектабельные — рак можно удалить. В таких случаях проводят радикальную операцию. Если опухоль проросла через стенку кишки или распространилась в лимфатические узлы, есть высокий риск того, что во время хирургического вмешательства из организма будут удалены не все раковые клетки. Оставшиеся в будущем станут причиной рецидива. Чтобы этого не допустить, таким пациентам назначают адъювантную химиотерапию или лучевую терапию. Но в настоящее время нет убедительных данных в пользу того, что адъювантное лечение помогает сильно продлевать жизнь. Обсуждается вопрос о целесообразности неоадъювантной терапии, которая назначается до операции.
• Нерезектабельный рак тонкой кишки не может быть удален хирургически. Можно провести лишь паллиативную операцию, если опухоль заблокировала кишечник. Применяют химиотерапию — системную или интраперитонеальную (внутрибрюшинную). Лучевая терапия особенно эффективна, когда есть метастазы в головном мозге, костях. Некоторым пациентам помогает иммунотерапия.

Каков прогноз выживаемости после лечения?

Это зависит от того, на какой стадии была обнаружена опухоль:

• Если рак тонкой кишки удалось «поймать» на I стадии, в течение пяти лет остаются в живых 70% больных.
• На II стадии — 55%
• На III стадии — 30%
• На IV стадии — 5–10%