За последнее десятилетие заболеваемость выросла двукратно, рак простаты сегодня занимает второе место в рейтинге мужских раков. Правда, сегодня нельзя сказать, что это истинный рост заболеваемости, повсеместное скрининговое определение опухолевого маркёра — простат-специфического антигена выявляет опухоли в столь ранней стадии, что большинству пациентов просто не удастся дожить до клинических проявлений рака.
Рак простаты был далеко не первым заболеванием, которое начали лечить гормонами. До Второй мировой войны выяснилась зависимость рака простаты от тестостерона, то есть опухолевым клеткам для жизнедеятельности требуются андрогены. Удаление яичек и женские половые гормоны — эстрогены продемонстрировали очень хороший результат при метастазах в кости. Тогда и стали рекомендовать гормонотерапию при начальных и поздних стадиях заболевания, когда невозможна была радикальная операция — простатэктомия.
Со временем выяснилось, что лечение сопровождается весьма серьёзными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы и часть пациентов гибнет не от рака, который замедляется в своём развитии, а от острых инфарктов и тяжёлой сердечной недостаточности, индуцируемых эстрогенами. На смену эстрогенам пришли новые препараты, эстрогены перевели во «второй эшелон», когда к другим препаратам у опухоли простаты развивается устойчивость.
Гормонотерапия при раке предстательной железы, метастатическом и прогрессировании первичной опухоли, используется как совершенно самостоятельный метод. Она может быть немедленной или отсроченной, постоянной или прерывистой, самостоятельной или комбинированной. Главный принцип — снижение уровня циркулирующих андрогенов, что достигается хирургическим удалением яичек, лекарственной кастрацией с помощью ЛГРГ, антиандрогенами или комбинацией методов. Окончательный выбор «самого лучшего» способа лечения не сделан, поскольку нет ясности с эффективностью каждого метода в отдельности.
Вся лечебная тактика при раке простаты направлена на снижение уровня андрогенов в крови — андрогенной блокаде. Наряду с эстрогенотерапией также широко начала использоваться кастрация — двусторонняя орхэктомия, которая и сегодня находится в ряду ведущих лечебных мероприятий при раке предстательной железы. При удалении яичек уже на вторые сутки уровень тестостерона крови падает на 90%, и что немаловажно для длительно протекающего злокачественного процесса — безвозвратно.
Двусторонняя или, правильнее, билатеральная орхэктомия стала «золотым стандартом» андрогенной блокады, поэтому все методы терапии рака предстательной железы сравнивают с эффективность хирургической кастрации. Операция малотравматична и не требует наркоза, достаточно местного обезболивания, но психологически воспринимается как жизненная катастрофа. С учётом этого возможно не полное удаление яичек — полная орхэктомия, а оставление оболочки и придатка яичка — субкапсулярная орхэктомия, что создаёт в мошонке «эффект присутствия» при возможности полной реализации терапевтического результата.
Отказ от хирургической кастрации по причине психологического неприятия манипуляции отмечается довольно часто, для некоторых мужчин жизнь без яичек хуже смерти. В таких вариантах используется лекарственное выключение функции яичек, действующее только во время использования специальных препаратов со сложным названием «аналоги гонадотропин-рилизинг гормона» или коротенько «аналоги ЛГРГ». Это гозерелин, лейпролин и декапептил, каждый из которых имеет множество торговых наименований.
Лекарства эти структурно похожи на гормон ЛГРГ или гонадорелин, выделяемый гипоталамусом и стимулирующий переднюю долю гипофиза к выработке двух гонадотропных гормонов: стимулирующего образование сперматозоидов фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ), помогающего синтезу тестостерона. Тестостерон тоже вместе с ФСГ подключается к стимуляции развития сперматозоидов. Лекарства аналоги ЛГРГ прекращают эту круговую стимуляцию стимуляций, создавая гормональный фон почти кастрационного уровня. Почти как после удаления яичек, но не совсем так, потому что в первые недели происходит серьёзное увеличение концентрации ФСГ и ЛГ, что сопровождается всплеском клинической симптоматики — «синдром вспышки». При синдроме вспышки резко усиливаются все признаки опухоли и даже появляются такие, о которых пациент и не подозревал. Прежде всего, это интенсивные боли везде, где только есть опухолевые узлы. Не рекомендуется назначение аналогов ЛГРГ при вероятности развития этого крайне тяжёлого синдрома, для уменьшения «вспышки» одномоментно краткосрочно назначают антиандрогены.
Антиандрогены прекращают доступ тестостерона внутрь опухолевой клетки, поскольку гораздо быстрее и сильнее связываются с рецептором на поверхности клеточного ядра. Без поступления тестостерона внутрь ядра клетка гибнет. Применяются два структурных вида антиандрогенов, каждый из видов имеет несколько международных непатентованных наименований (МНН) и десятки торговых наименований. Хотя сравнительных исследований антиандрогенов не проводилось, принципиальных различий в эффективности нет. Токсичность у одного препарата больше, у другого меньше, но тоже схожая.
Блокируя доступ тестостерона внутрь клеточного ядра, антиандрогены никак не влияют на его выработку, поэтому в крови тестостерон не только не падает, но и увеличивается. Обманутые лекарством клетки требуют тестостерона, его выработка увеличивается, но до ядра он дойти не может. Конечно, принимающий антиандрогены пациент избегает всего того, что вызывает кастрация: снижение либидо, разрежение костной структуры, снижение мышечной массы и физической активности.
Но повышение уровня циркулирующего в крови тестостерона отзывается увеличением молочных желёз, страдает печень и желудочно-кишечный тракт, а обещанное сохранение сексуальной активности на практике достаётся не всем, а только каждому пятому. И самое важное, эффективность антиандрогенов уступает результативности кастрации хирургической и лекарственной. Почему так происходит, когда теоретически блокировка доступа тестостерона внутрь клеточного ядра опухолевой клетки должна приводить к лучшему результату, чем просто снижение выработки гормона? Есть несколько предположений.
При лечении рака предстательной железы онкологами предпринимается всё возможное для подавления роста опухоли, поэтому естественно было попробовать соединить вместе кастрацию и антиандрогены не временно для подавления «синдрома вспышки», а для потенцирования эффекта. И это было сделано в одном исследовании 1986 года, результат был фантастическим: 94 опухоли из сотни уменьшились, остальные тоже прекратили свой рост. Правда, никогда больше никому не удалось повторить этот сногсшибательный результат, но от МАБ не отказались.
Некоторые сравнительные исследования демонстрировали преимущество МАБ над любой кастрацией по продолжительности жизни больных с распространённым метастатическим процессом, другие не находили отличий в эффекте, подчёркивая более выраженную токсичность максимальной блокады. С токсичностью понятно, каждый из входящих в систему компонентов оставляет за собой все нежелательные явления, а вот суммации эффекта не происходит. Тем не менее, практически в течении 2 лет удаётся контролировать опухоль почти у 80% пациентов, но не без осложнений.
Гормональная терапия распространённого или метастатического рака не способна вылечить, но способна продлить жизнь пациента, и довольно значительно — на годы. Вопрос в качестве этой жизни, поэтому принципиально сегодня рекомендуется выбирать наиболее приемлемую для пациента терапию.
Для подбора лучшей клиники позвоните нам по номеру +7 (495) 023-10-24.
