Стадии рака

Все опухоли (или, на языке врачей — новообразования) делят на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. Первые обычно не опасны для жизни, а вторые, если человек не получает лечения, приводят к гибели. В 2015 году от рака во всем мире умерло почти 9 миллионов человек.

Фатальность злокачественных опухолей связана с двумя их главными свойствами, которые, собственно, и отличают их от доброкачественных новообразований:

• Инвазивный (инфильтрирующий) рост: злокачественные клетки прорастают в окружающие ткани и разрушают их.
• Метастазирование: раковые клетки могут отрываться от первичной опухоли и мигрировать по организму, давая начало вторичным очагам в разных органах. Многих онкологических больных убивают именно метастазы.

Для врача важно понимать, насколько сильно рак успел распространиться в организме пациента. Ведь от этого зависит лечение и прогноз. Для того чтобы упростить эту задачу и внести четкость, в течении каждого онкологического заболевания принято выделять определенные стадии.

Классификация TNM

В большинстве случаев, для того чтобы установить стадию рака, ориентируются на три характеристики злокачественной опухоли, которые соответствуют трем буквам аббревиатуры TNM. К каждой букве приписывают индекс в виде цифры или специального обозначения.

T — tumor. Эта буква обозначает первичную опухоль, ее размеры, прорастание в стенку органа, соседние ткани:

• TX — первичную опухоль не удается оценить.
• Tis — «рак на месте» (in situ). Это самая ранняя стадия, когда опухоль очень мала и не прорастает в соседние ткани. Считается, что она находится в состоянии равновесия: новые опухолевые клетки образуются с той же скоростью, что погибают старые.
• T0 — первичная опухоль не обнаруживается.
• T1-T4 — цифра увеличивается параллельно размерам опухоли.

N — nodus. Когда раковые клетки отрываются от первичной опухоли и мигрируют с током лимфы, в первую очередь они попадают в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Можно сказать, что это первые баррикады на пути распространения рака в организме. В зависимости от того, обнаружены ли опухолевые клетки в регионарных лимфатических узлах, N может принимать значения:

• NX — не удается оценить регионарные лимфоузлы.
• N0 — регионарные лимфатические узлы «чистые».
• N1-N3 — в регионарных лимфоузлах обнаружены раковые клетки. Увеличение цифры соответствует большей вовлеченности лимфатических узлов.

M — metastasis. Эта буква показывает, обнаружены ли в теле больного отдаленные метастазы — вторичные очаги в различных органах:

• M0 — отдаленных метастазов нет.
• M1 — обнаружены отдаленные метастазы.

Классификация TNM применима для большинства видов рака. Она позволяет очень подробно описывать злокачественные опухоли. В пределах основных групп выделяют подгруппы, их обозначают с помощью букв, например: T1a, T1b, T1c.

Однако, зачастую система TNM оказывается слишком громоздкой и не совсем удобной. Существует ее упрощенный вариант, когда возможные сочетания значений T, N и M сводят к пяти стадиям.

Стадии злокачественной опухоли

Часто онкологи обозначают стадию рака римской цифрой от I до IV. Эта классификация основана на TNM, но она проще и зачастую удобнее:

• Стадия 0 — «рак на месте».
• Стадии I–III — локальное распространение. Опухоль может иметь различные размеры, на разную глубину прорастать в стенку органа, распространяться в соседние ткани или регионарные лимфоузлы.
• Стадия IV — рак с отдаленными метастазами.

Это очень приблизительное описание стадий. Деление зависит от типа рака, от того, в каком органе он находится. Для того чтобы обозначить подстадию, к букве приписывают цифру. Например, стадия I может делиться на подстадии IA и IB.

Сторожевой лимфатический узел

Когда хирург оперирует онкологического пациента, зачастую ему приходится решать сложную задачу: стоит ли удалять регионарные лимфатические узлы? Если в них есть раковые клетки, и они будут оставлены в организме больного, произойдет рецидив. Если же удалить «чистые» лимфоузлы, это чревато осложнением в виде лимфедемы — отека на руке или ноге из-за нарушения оттока лимфы.

Раньше врачи нередко предпочитали меньшее из зол и удаляли лимфатические узлы «на всякий случай». Современные хирурги уже не действуют вслепую и могут более точно определить показания к лимфодиссекции. Это стало возможно благодаря появлению сентинель-биопсии или биопсии сторожевого лимфатического узла.

Сторожевым называется лимфатический узел (или группа лимфатических узлов), который первым принимает лимфу, оттекающую от злокачественной опухоли. Его можно обнаружить во время операции: для этого нужно ввести в опухоль флуоресцентный краситель или препарат с радиоактивной меткой. Препарат проникает в лимфатические сосуды, затем в сигнальный лимфоузел и «прокрашивает» его. Лимфатический узел удаляют и проверяют, нет ли в нем раковых клеток.

Для обозначения состояния сигнального лимфоузла используют специальную классификацию:

• pNX(sn) — не удается оценить лимфатический узел.
• pN0(sn) — в сторожевом лимфоузле нет раковых клеток.
• pN1(sn) — сторожевой лимфоузел поражен раковыми клетками.

Если в сигнальном лимфоузле обнаружена опухолевая ткань — это показание к удалению регионарных лимфоузлов.

Степень злокачественности

Злокачественность и степень дифференцировки — два показателя, которые тесно взаимосвязаны. Они описывают внешний вид раковых клеток под микроскопом. Степень дифференцировки показывает, насколько раковая клетка отличается от здоровой. Если она высокая — опухолевая ткань похожа на здоровую. Низкодифференцированные раковые клетки полностью теряют сходство с нормальными.

Чем ниже степень дифференцировки и выше злокачественность, тем агрессивнее ведет себя рак и быстрее распространяется в организме. Для оценки используют гистологическую классификацию:

• GX — не удается определить степень дифференцировки опухоли;
• G1 — высокая степень дифференцировки;
• G2 — средняя степень дифференцировки;
• G3 — низкая степень дифференцировки;
• G4 — недифференцированная злокачественная опухоль.

Шкала Глисона при раке простаты

Для того чтобы оценить степень злокачественности и агрессивности рака предстательной железы, используют шкалу Глисона, разработанную в 1960-х годах. В зависимости от того, как опухолевая ткань выглядит под микроскопом, ей присваивают оценку от 1 до 5. Чем ниже оценка, тем более высокодифференцированными и менее злокачественными являются клетки. Патологоанатом должен выявить два преобладающих типа ткани и выставить две оценки. Итоговая сумма баллов может колебаться от 2 до 10. Чем она больше, тем агрессивнее ведет себя опухоль, и выше риски.

Классификации рака печени

Классификация TNM не очень хорошо отражает течение злокачественных опухолей печени, поэтому в разных странах были созданы специальные классификации печеночно-клеточного рака. Например, многие врачи используют Барселонскую клиническую классификацию. В ее рамках выделяют следующие стадии рака печени:

• Стадия 0 — очень ранний рак. Размер опухоли менее 2 см, она не прорастает в сосуды, нет сателлитных (добавочных) очагов. Больной чувствует себя хорошо, функция печени удовлетворительная.
• Стадия A — ранний рак. Имеется единичная опухоль размерами 2–5 см либо не более трех опухолей размерами до 3 см. Функция печени удовлетворительная, симптомов нет.
• Стадия B — промежуточная. В печени много узлов, но они не прорастают в кровеносные сосуды, больной не предъявляет жалоб.
• Стадия C — распространенный рак. Ухудшается функция печени, из-за этого появляются симптомы. Опухоли прорастают в кровеносные сосуды, либо раковые клетки распространяются в регионарные лимфоузлы, возникают отдаленные метастазы.
• Стадия D — поздний рак. Состояние пациента сильно ухудшается, печень не может адекватно справляться со своими функциями.

В некоторых странах практикуется классификация итальянской программы по изучению рака печени (CLIP). В ней учитывается четыре фактора: состояние функции печени, распространение опухолевых очагов (больше или меньше половины печени), уровень альфа-фетопротеина (опухолевый маркер) и наличие тромбоза портальной вены. По каждому показателю врач выставляет оценку 0, 1 или 2 балла. Выживаемость пациентов зависит от суммы баллов:

• 0 — 42,5 месяца.
• 1 — 32 месяца.
• 2 — 16,5 месяца.
• 3 — 4,5 месяца.
• 4 — 2,5 месяца.
• 5–6 — 1 месяц.

В соответствии с системой CLIP, всех больных печеночно-клеточным раком можно поделить на две группы: 0–2 балла — значительно более благоприятный прогноз; более 2 баллов — значительно менее благоприятный прогноз.

В 1985 году была предложена классификация Okuda, в которой учитываются: степень поражения печени, наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), изменение уровня альбумина и билирубина в крови. В соответствии с классификацией Okuda, выделяют три стадии рака печени:

• I стадия: опухоль распространилась менее чем на половину печени, асцита нет, уровень альбумина умеренно снижен, билирубин повышен.
• II стадия: выявляются 1–2 признака прогрессирования процесса (поражение более половины печени, асцит, снижение альбумина менее 3 мг/дл, повышение билирубина более 3 мг/дл).
• III стадия: выявляются 3–4 признака прогрессирования.

Почему важно установить стадию злокачественной опухоли?

Знание стадии рака по TNM и другим системам помогает онкологу решать важные задачи:

• Правильно спланировать лечение.
• Определить прогноз.
• Проконтролировать, насколько эффективно работает лечение.
• Оценивать поведение опухоли в динамике.

Единые классификации помогают врачам из разных клиник и стран «разговаривать на одном языке». Видя стадию опухоли, диагностированную в другой клинике, онколог четко понимает, что это значит, и как дальше работать с пациентом.