Рак пищевода — это злокачественное новообразование, происходящее из измененных клеток выстилающего пищевод эпителия. Это одна из наиболее агрессивно протекающих опухолей. В структуре смертности от онкологических заболеваний она занимает восьмое место в мире.
Факторами риска, увеличивающими вероятность развития рака пищевода, являются:
В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли пищевода представлены плоскоклеточным ороговевающим или неороговевающим раком (95%). Редко встречается аденокарцинома (3%), мелкоклеточный рак, аденоакантома и саркома.
В зависимости от особенностей роста опухоли, выделяют:
Что касается стадии заболевания, то для ее определения применяется TNM классификация:
Рак in situ — дисплазия высокой степени, или высокодифференцированная опухоль.
Рак пищевода обладает высоким потенциалом для лимфогенного метастазирования. Например, уже при вовлечении в процесс подслизистой основы стенки органа, вероятность обнаружить метастазы составляет около 40%, а при прорастании опухоли в адвентициальную оболочку — 90%.
Гематогенным путем опухоль распространяется не столь активно. Чаще всего отдаленные метастазы обнаруживают в легких, печени, костях и головном мозге. Имплантационным путем опухоль распространяется на окружающие ткани и может прорастать в любые органы, находящиеся на ее пути: аорта, позвоночник, мышцы и др. Следует сказать, что нередко в пищеводе обнаруживаются вторичные внутристеночные опухоли, находящиеся на достаточно большом расстоянии от первичного очага.
Обычно самым первым симптомом рака пищевода является нарушение глотания — дисфагия. Она развивается постепенно, и на первых этапах многие пациенты не обращают на нее внимания. Всего выделяют 4 степени дисфагии, в зависимости от затруднений при принятии пищи определенной консистенции:
Симптомы дисфагии нарастают постепенно. Сначала больные отмечают дискомфорт при принятии твердой пищи. Они могут чувствовать болезненность, царапанье, жжение при прохождении пищевого комка по пищеводу. Со временем сужение прогрессирует, и больные уже не могут просто проглотить твердый кусок, они вынуждены его запивать. Через несколько недель они уже отказываются от «твердых» блюд и питаются полужидкой кашицеобразной пищей. При полной непроходимости пищевода возникают затруднения даже с употреблением жидкости.
Однако дисфагия может быть обусловлена не только механическими причинами, но и рефлекторной реакцией. Тогда может возникать регургитация (обратный заброс пищи) и пищеводная рвота.
Часто дисфагия сопровождается повышенным слюноотделением. По мере того, как симптомы будут нарастать, отмечается похудание больного, вплоть до истощения.
При раке пищевода могут также отмечаться следующие симптомы:
Золотым стандартом для обнаружения опухоли является эзофагоскопия — осмотр пищевода с помощью эндоскопа. Это позволяет не только визуализировать опухоль, но и взять материал для морфологического исследования. Согласно современным рекомендациям, необходимо взять биопсию из нескольких точек стандартными щипцами.
Если у пациента инфильтративная форма рака, который располагается в подслизистом слое, результаты могут быть отрицательными. В этом случае процедуру придется повторить с проведением глубокой биопсии. Во время эзофагоскопии также отмечается уровень расположения опухоли, протяженность поражения, его проксимальная граница относительно верхних резцов.
Для определения глубины инвазии опухоли используется эндопищеводное УЗИ. Помимо прочего, этот метод позволяет обнаружить метастазы в регионарных коллекторах. Также с целью обнаружения метастазов рекомендуется выполнять КТ или МРТ органов брюшной и грудной полости.
Основной метод лечения рака пищевода — хирургическая операция. Но для улучшения прогноза выживаемости, необходимо комбинированное вмешательство.
Основной операцией является эзофагэктомия — удаление пищевода с окружающими тканями и лимфатическими узлами. Это тяжелое и травматичное вмешательство, которое проводится при вскрытой грудной стенке. Чтобы восстановить непрерывность пищеварительной системы, проводят пластические операции — формируют искусственный пищевод из стенки желудка, толстой или тонкой кишки.
В ряде случаев, когда рак неоперабален, и есть вероятность обтурации просвета пищевода, проводят паллиативные вмешательства. Например, опухоль иссекается частично, или в место сужения устанавливается стент, который поможет поддерживать стенки пищевода в расправленном состоянии.
Если опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, возможно ее удаление путем менее травматичной операции с помощью эндоскопической техники. При этом производится резекция тканей в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. В основном таким методом удаляют тяжелые дисплазии, рак in situ и, как мы уже говорили, опухоли, не выходящие за пределы слизистого слоя.
После операции полученный материал обязательно отправляется в лабораторию на гистологическое исследование. Если обнаруживаются прогностически неблагоприятные факторы, лечение усиливают путем адъювантной химиотерапии или лучевой терапии. К таким факторам относят:
Если после эндоскопической операции обнаруживается, что рак вышел за пределы слизистого слоя, выполняют повторное вмешательство в объеме резекции пищевода. Осложнением хирургических операций является болевой синдром, кровотечение, перфорация тканей.
В целом эндоскопические вмешательства являются менее травматичными операциями, поскольку имеют меньшее количество осложнений (спаечный процесс, послеоперационные грыжи, свищи) и позволяют провести раннюю реабилитацию.
Лучевая терапия в самостоятельном режиме или в комбинации с операцией в настоящее время считается неэффективным методом лечения рака пищевода. Поэтому ее не рекомендуют к применению.
Химиотерапия эффективна при лечении аденокарциномы пищевода. В то же время при плоскоклеточном раке такое лечение неэффективно. При аденокарциномах назначают 2-3 курса ХТ перед операцией и 3-4 после.
Основным методом консервативного лечения при раке пищевода является химиолучевая терапия (ХЛТ). Она эффективна как для аденокарцином, так и для плоскоклеточного рака. Ее применяют при лечении местнораспространенных и метастатических процессов. Как правило, в этих случаях требуется комплексный подход, поэтому ХЛТ дополняет хирургическое удаление опухоли, и ее могут применять как на дооперационном, так на послеоперационном этапе.
Предоперационная ХЛТ предполагает еженедельное введение химиопрепаратов на фоне лучевой терапии в течение 5 недель. В ряде случаев перед началом лечения проводят еще 2-3 курса химиотерапии. Если у пациента имеется выраженная дисфагия, предварительно проводится восстановление проходимости пищевода. В рамках химиотерапевтического компонента используются препараты на основе цисплатина или карбоплатина. В качестве компонента лучевой терапии применяется дистанционное облучение в суммарной очаговой дозе 44-45 Гр, разбитое на фракции по 1,8-2 Гр.
Послеоперационная ХЛТ показана пациентам при нерадикальном удалении рака, например, при наличии в краях резекции злокачественных клеток. Режимы и дозировки воздействия аналогичны предоперационной ХЛТ.
Химиолучевая терапия также может применяться в качестве самостоятельного лечения, без хирургической операции. В этом случае суммарную очаговую дозу увеличивают до 55-60 Гр. Более высокие дозы вызывают больше осложнений, но на улучшение результатов не влияют. В качестве химиотерапии применяют двухкомпонентные схемы на основе препаратов платины.
Необходимость борьбы с дисфагией может потребоваться на любом этапе лечения. С этой целью используются различные методы:
При невозможности устранить дисфагию, ставится вопрос о наложении гастростомы — отверстия в желудке, через которое можно принимать пищу.
Кровотечения могут развиться в результате прорастания ракового новообразования в рядом расположенные кровеносные сосуды или при распаде опухоли.
При возникновении кровотечения, проводят системную гемостатическую терапию и на ее фоне срочное эндоскопическое исследование. В процессе пытаются выполнить эндоскопический гемостаз. Если результаты неудовлетворительные, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Болевой синдром при раке пищевода может быть обусловлен сдавлением или инвазией опухоли в рядом расположенные органы и ткани, в том числе нервные окончания.
Для лечения боли применяется комплексный подход, включающий паллиативную лучевую терапию, химиотерапию, применение локальной или регионарной анестезии, а также медикаментозные препараты, в том числе наркотического ряда.
При развитии свищей, проблему может решить установка «сплошного» стента, который просто перекроет просвет патологического хода. В ряде случаев может потребоваться хирургическое вмешательство.
Как мы уже говорили, рак пищевода является одной из самых злокачественных опухолей, которые очень сложно поддаются лечению. Однако, как и при любом злокачественном процессе, прогноз зависит от стадии заболевания. Если лечение начинать на ранних стадиях, когда рак еще не выходит за пределы слизистой оболочки, 5-летняя выживаемость достигает 80%, если поражен собственный мышечный слой — 20%, при местнораспространенных процессах, когда опухоль выходит за пределы органа и прорастает в окружающие органы, пятилетняя выживаемость не превышает 7%, и при наличии отдаленных метастазов данный показатель менее 3%. Ситуация осложняется тем, что рак пищевода быстро прогрессирует и часто обнаруживается именно на распространенных стадиях.
Специфических мер, которые могли бы предотвратить развитие рака пищевода, нет. Для пациентов, имеющих в анамнезе факторы риска, рекомендуется проходить регулярное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию. Для пациентов с пищеводом Барретта показана ежегодная биопсия. При обнаружении признаков дисплазии показано превентивное хирургическое лечение.
Благоприятный эффект также оказывают общие принципы здорового образа жизни, например, отказ от курения, минимизация употребления алкоголя, контроль за питанием и весом.
Стоимость лечения рака пищевода определяется индивидуально, исходя из объема планируемого лечения и необходимости сопутствующей терапии. Кроме того, дополнительно включается стоимость обследования. Более подробную информацию можно получить только после очной консультации с онкологом.