Обезболивание в онкологии

Боль — симптом, с которым сталкиваются многие онкологические больные. Возникновение и степень выраженности болевых ощущений зависят от таких факторов, как тип, локализация, стадия рака, виды лечения, которые получает пациент, сопутствующие заболевания, индивидуальный порог болевой чувствительности.

Мучительные боли снижают качество жизни, нарушают сон, аппетит, сказываются на общем самочувствии пациента и даже влияют на эффективность лечения. Эффективное купирование болевого синдрома — важная составляющая помощи онкологическим больным.

Почему возникает боль при онкологических заболеваниях?

Причины бывают разными:

• Компрессия спинного мозга. Метастазы в позвоночнике по мере роста способны сдавливать спинной мозг и нервные корешки. Возникают боли в шее, спине или пояснице, в зависимости от места сдавления. Они усиливаются по ночам, во время резких движений, кашля, чихания. Зачастую боль распространяется в руку или ногу, возникает онемение, слабость в мышцах, снижается их тонус. Если ничего не предпринимать, компрессия усиливается, нарастают нарушения чувствительности и движений, возникает недержание мочи, кала.
• Сдавление нервов. При этом возникают хронические боли в зоне иннервации пораженного нерва, одновременно нарастает нарушение чувствительности, движений, снижается тонус мышц, ослабляются рефлексы.
• Боли в костях возникают при костных метастазах. Это состояние грозит патологическими переломами.
• Побочные эффекты химиотерапии. У некоторых пациентов из-за повреждения химиопрепаратами нервов развивается периферическая нейропатия. Возникает жжение, онемение, покалывание, чувство «ползания мурашек». При повреждении слизистых оболочек беспокоят боли в ротовой полости, горле. Из-за этого человек не может принимать пищу, пить, разговаривать. Иногда боли во время курса химиотерапии настолько сильные, что заставляют прекращать лечение.
• Побочные эффекты лучевой терапии. В месте облучения может возникать покраснение, жжение, боль.
• Боли после хирургических вмешательств. Многих пациентов в послеоперационном периоде беспокоят боли. После удаления руки, ноги, молочной железы могут беспокоить фантомные боли: кажется, что болит несуществующая часть тела.
• Сопутствующие патологии. Болевой синдром может быть связан не с раком и не с лечением, которое получает пациент, а с другим заболеванием.

Принципы лечения боли ВОЗ

Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения предложили принципы терапии боли, которые обеспечивают эффективное купирование болевого синдрома и комфортны для пациента. Этим принципам рекомендуется следовать всем врачам:

1. Перорально (через рот). Раньше обезболивающие препараты вводили преимущественно инъекционными методами. Сегодня подходы изменились. Современные врачи стараются избегать инвазивных путей введения, когда в них нет явной необходимости. Препараты преимущественно применяют в виде капсул, таблеток, накожных пластырей, ректальных свечей.
2. По восходящей. Этот принцип реализован в трехступенчатой схеме обезболивания. При легкой боли назначают ненаркотические анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Если они не помогают, назначают слабые наркотические анальгетики. При сильных болях используют мощные опиоидные препараты.
3. По часам. Обезболивающие средства нужно принимать регулярно, через определенные промежутки времени, в зависимости от того, как долго действует препарат. Это помогает не допустить развития сильной боли.
4. Внимание к деталям. Врач должен назначать те или иные виды обезболивания с учетом индивидуальных особенностей больного, постоянно контролировать состояние пациента.
5. Индивидуальный подход. Нужно выбирать анальгетик, который наиболее эффективен в конкретной ситуации, с наименьшими побочными эффектами.

Что такое трехступенчатая схема обезболивания?

Основа борьбы с болевым синдромом в онкологии — обезболивающие препараты из группы НПВС и опиоидных анальгетиков. В настоящее время врачи пользуются трехступенчатой схемой («лестницей обезболивания»), предложенной экспертами ВОЗ:

1. Первая ступень предполагает применение неопиоидных средств из группы НПВС: Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен, Парацетамол. Эти средства назначают при «слабой» боли. Врач должен учитывать, что все НПВС могут оказывать токсичные эффекты на печень, почки; некоторые (неселективные НПВС) повреждают слизистую оболочку желудка, способны приводить к проблемам со стороны сердечно-сосудистой системы.
2. Вторая ступень предусматривает сочетание НПВС со «слабыми» наркотическими анальгетиками (трамадол, кодеин), либо с низкими дозами «сильных» наркотических анальгетиков (ТТС фентанил, морфин), либо отдельное применение наркотических анальгетиков. К таким схемам лечения прибегают, когда одни НПВС не могут эффективно справиться со «слабой» или «умеренной» болью.
3. Третья ступень — это «сильные» опиоидные анальгетики, самостоятельно или в сочетании с НПВС. На территории России для длительного купирования болей применяются два препарата из группы опиоидов: фентанил ТТС и морфин. Если эти препараты были назначены в низких дозах при «умеренной» боли и перестали приносить эффект, их дозировки увеличивают.

Как вводят препараты?

При выборе лекарственной формы врач руководствуется трема факторами: максимум эффективности, минимум побочных эффектов, максимум удобства для пациента.

Пероральные формы

Если у пациента не нарушено глотание, и его не беспокоит сильная тошнота, анальгетики назначают в пероральных формах: таблетках, капсулах, растворах, сиропах и пр. Если врач назначил препарат пролонгированного действия, нельзя раздавливать и разламывать таблетки, открывать капсулы.

Накожные пластыри

Обычно их назначают в начале третьей ступени, когда боли становятся сильными. Обезболивающий пластырь состоит из четырех слоев:

• Слой, в котором содержится лекарственный препарат.
• Мембрана, которая обеспечивает постепенное поступление препарата в организм через кожу.
• Липкий слой.
• Защитная пленка из полиэфира.

Пластырь начинает действовать примерно через 12 часов, его эффект сохраняется в среднем 2–3 дня. После удаления пластыря концентрация препарата в крови постепенно снижается. Доза лекарства может быть разной, в зависимости от силы боли.

Ректальные суппозитории

Иногда обезболивающие препараты применяют в форме свечей, которые вводят в прямую кишку. Лекарство быстро всасывается через слизистую оболочку и поступает в кровоток.

Инъекционные методики

Вводить обезболивающие препараты инъекционно можно разными способами:

• Подкожно — с помощью тонкой короткой иглы.
• Внутривенно.
• Интратекально или эпидурально — под оболочки спинного мозга.

Некоторым онкологическим больным устанавливают инфузионные порт-системы. Последние представляют собой резервуары, соединенные с катетером. Катетер вводят в вену, а резервуар помещают под кожу через разрез. Одна из стенок резервуара представляет собой мембрану из специального материала. Когда больному нужно ввести лекарство, кожу вместе с этой мембраной прокалывают специальной иглой. Это позволяет избегать многократных внутривенных инъекций. Порт-системы удобны, когда препарат нужно вводить в течение длительного времени.

Спинальная анестезия

Во время этой процедуры препарат — анестетик или опиоидный анальгетик — вводят в спинномозговой канал, субарахноидально. Спинальная анестезия применяется во время хирургических вмешательств, при острой невыносимой боли. Эффект после процедуры сохраняется долго, но ее должен выполнять врач, который владеет соответствующими навыками. Возможны серьезные осложнения, побочные эффекты в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Эпидуральная анестезия

Препарат вводится в эпидуральное пространство — туда, где отходят спинномозговые нервы. Это помогает надолго снять боль. Эпидуральная анестезия — более щадящий метод по сравнению с субарахноидальной анестезией. Ее применяют у пациентов, которым не помогают пероральные и инъекционные формы обезболивающих.

Инъекции при миофасциальном болевом синдроме

Миофасциальный болевой синдром — это состояние, при котором в мышцах формируются триггерные точки — участки спазма, вызывающие боль. Возникает своего рода порочный круг: из-за спазма нарастает боль, а боль, в свою очередь, усиливает спазм. Справиться с симптомом помогают инъекции препаратов непосредственно в триггерные точки. Подобные инъекции особенно эффективны для лечения миофасциального болевого синдрома в области шеи и поясницы, головы, рук, ног. Метод часто применяют при головных болях напряжения, фибромиалгиях.

Блокада нервов

Анестетик или гормональный препарат можно ввести в пространство вокруг нерва, вызывающего боль. Процедуру должен проводить опытный врач под контролем ультразвука. Эффект обычно сохраняется надолго. В зависимости от типа препарата, блокады повторяют раз в неделю, раз в полгода или раз в год.

Обезболивание, контролируемое пациентом

Препарат вводят через катетер, один конец которого соединен со специальным насосом, а второй введен внутривенно, под кожу, в инфузионную порт-систему, эпидурально, интратекально. Особенность метода состоит в том, что пациент сам решает, когда ему нужно обезболивание. При необходимости больной нажимает на кнопку, и строго определенная доза лекарства поступает в его организм. Перед тем как применить этот метод, врач должен хорошо проинструктировать пациента.

Что нужно знать о применении наркотических анальгетиков?

Наркотические анальгетики могут вызывать зависимость и некоторые серьезные побочные эффекты, поэтому их нужно использовать с осторожностью, врач должен постоянно контролировать состояние пациента и дозировки, не допускать приема препаратов без явной необходимости. Лечением боли должен заниматься только один специалист. Если с больным работают разные врачи, каждый должен знать о назначениях, сделанных другими докторами.

Если пациент принимает алкоголь, антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные или противоаллергические препараты, об этом нужно обязательно рассказать лечащему врачу. В сочетании с опиоидами эти вещества могут вызывать слабость, затруднение дыхания, сонливость, спутанность сознания, головокружение.

У многих больных со временем развивается толерантность. Даже сильные наркотические анальгетики со временем становятся менее эффективны, потому что тело к ним привыкло. Обычно проблема решается увеличением дозы или заменой препарата. Толерантность — это не то же самое, что зависимость.

Какие еще препараты назначают пациентам, которых беспокоят боли?

Помимо НПВС, опиоидов и анестетиков, для борьбы с болью и сопутствующими симптомами врач может назначить другие препараты:

• глюкокортикоиды — препараты гормонов коры надпочечников, помогают снять воспаление и боль;
• антидепрессанты;
• спазмолитики;
• седативные средства, анксиолитики;
• антигистаминные препараты.

Другие процедуры для борьбы с болью у онкологических больных:

• Невролиз (нейролизис) — разрушение нервов, которые вызывают боль. Чаще всего прибегают к невролизу солнечного сплетения, которое находится в верхней части живота. Оно иннервирует желудок, поджелудочную железу, печень и желчные протоки, селезенку, почки и надпочечники, часть кишечника. Препарат в солнечное сплетение вводят через желудок под контролем УЗИ.
• Радиочастотная аблация — разрушение нервов с помощью нагревания током высокой частоты. РЧА хороша тем, что она позволяет воздействовать на нервы точечно (не повреждает двигательные и чувствительные волокна), практически не вызывает побочных эффектов, может быть проведена амбулаторно, помогает полностью или частично избавиться от болей в течение года или дольше. Перед процедурой нужно провести блокаду. Если введение анестетика помогло унять боль, то, скорее всего, радиочастотная аблация тоже поможет.
• Нейрохирургические вмешательства. Во время операции хирург перерезает нервные корешки, и болевой импульс перестает поступать в головной мозг. Движения из-за этого не пострадают, но могут стать затрудненными.
• Лучевая терапия помогает уменьшить опухоль и справиться с болью, вызванной сдавлением нервов, внутренних органов.
• При сдавлении спинного мозга необходимо быстро его устранить, в противном случае возникнут осложнения в виде нарушения движений, чувствительности, недержания мочи, стула. Врач может назначить лучевую терапию и стероиды, либо хирургическое вмешательство с последующим курсом облучений.
• При болях в костях применяют лучевую терапию, радиофармпрепараты, бифосфонаты — препараты, которые укрепляют костную ткань.
• Методы альтернативной медицины применяют в дополнение к основному лечению. Уменьшить боли помогает акупунктура, гипноз.
• Биологическая обратная связь. Во время процедуры компьютер информирует пациента о состоянии его организма. Больной учится контролировать функции своего организма и болевые ощущения.
• Работа с психологом, полноценный отдых, методы релаксации, отвлечение внимания с помощью работы, хобби.
• Некоторым пациентам помогает уменьшить болевые ощущения массаж, воздействие на кожу холодом, теплом.