Химиотерапия при раке желудка

При раке желудка применяют системную химиотерапию. Врач может назначить химиопрепараты с разными целями:

• До операции назначают неоадъювантную химиотерапию. Она помогает уменьшить опухоль в желудке, облегчить ее удаление. Доказано, что неоадъювантная химиотерапия помогает продлевать жизнь пациентов.
• После операции проводят курс адъювантной химиотерапии. Она помогает уничтожить раковые клетки, которые остались в теле пациента после хирургического вмешательства, и предотвратить рецидив.
• При неоперабельных опухолях и наличии метастазов (рак желудка IV стадии) химиотерапия может стать основным видом лечения. Химиопрепараты уничтожают часть опухолевых клеток, замедляют рост первичного и метастатических очагов. Это помогает избавить пациента от некоторых симптомов и продлить его жизнь. Такая химиотерапия называется паллиативной.

Иногда назначают химиолучевую терапию — сочетание химиопрепаратов с облучением опухоли. Такое лечение обычно более эффективно, но несет более высокий риск побочных эффектов.

Лечебная тактика в первую очередь определяется стадией рака. На стадии IA зачастую бывает достаточно одного хирургического удаления опухоли. На IB и II–III стадиях операцию дополняют адъювантной и/или неоадъювантной химиотерапией или химиолучевой терапией. На IV стадии химиотерапия и лучевая терапия применяются в качестве основных методов лечения, может быть назначена таргетная терапия, иммунотерапия.

Какие химиопрепараты применяют при раке желудка?

При раке желудка применяют эпирубицин, 5-фторурацил, цисплатин, паклитаксел, доцетаксел, карбоплатин, капецитабин, иринотекан. Обычно назначают комбинацию двух—трех препаратов. Вот некоторые примеры схем лечения:

• ECX: эпирубицин + цисплатин + капецитабин. В первый день вводят внутривенно эпирубицин, затем в течение часа ставят капельницу с физраствором для насыщения организма жидкостью, затем в течение часа внутривенно капельно вводят цисплатин, затем в течение 2 часов снова вводят физраствор, утром и вечером пациент принимает в таблетках капецитабин. Затем со второго по двадцать первый день утром и вечером принимают в таблетках капецитабин. После этого цикл повторяют.
• ECF: эпирубицин + цисплатин + фторурацил. В первый день внутривенно вводят эпирубицин, затем цисплатин внутривенно капельно в течение 1–4 часов. До и после цисплатина внутривенно капельно вводят физраствор, чтобы насытить организм жидкостью и защитить почки. Затем в течение 21 дня вводят фторурацил. Затем цикл лечения повторяют. Общий курс может состоять из 3–8 циклов.
• EOX: эпирубицин + оксалиплатин + капецитабин. В первый день внутривенно вводят эпирубицин, затем внутривенно капельно оксалиплатин в течение 2 часов. Утром и вечером пациент принимает капецитабин в виде таблеток. В течение 2–21 дня утром и вечером принимают таблетки капецитабина, затем цикл повторяют. Общий курс может включать до 8 циклов.
• ECarboX: эпирубицин + карбоплатин + капецитабин. В первый день вводят внутривенно эпирубицин, затем в течение 30 минут внутривенно капельно карбоплатин, утром и вечером пациент принимает карбоплатин в виде таблеток. Со второго по 21 день пациент принимает утром и вечером карбоплатин в таблетках, затем цикл повторяют.

В качестве неоадъювантной химиотерапии при раке желудка может быть назначена комбинация доцетаксела или паклитаксела с 5-фторурацилом или капецитабином в сочетании с лучевой терапией, либо комбинация цисплатина с 5-фторурацилом или капецитабином в сочетании с лучевой терапией.

При распространенном раке желудка врач может назначить схему DCF (доцетаксел + фторурацил + цисплатин), иринотекан + цисплатин, иринотекан + фторурацил, иринотекан + капецитабин, оксалиплатин + фторурацил, оксалиплатин + капецитабин.

Как проводят химиотерапию при раке желудка?

Врач подбирает схему лечения в соответствии с протоколами химиотерапии — рекомендациями, основанными на результатах многочисленных исследований, в которых приняло участие большое количество пациентов из разных стран. Сочетания трех химиопрепаратов связаны с высокими рисками серьезных побочных эффектов, поэтому их назначают пациентам, у которых нет тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний. Важно, чтобы во время лечения пациент мог находиться под контролем врача.

Химиопрепараты вводят в организм разными способами: в виде таблеток перорально, внутривенных инъекций, инфузий (через капельницу), длительно с помощью инфузоматов. По показаниям устанавливают венозную порт-систему: под кожу в области ключицы вшивают небольшой резервуар, соединенный катетером с веной.

Химиотерапию всегда проводят циклами. После введения препарата следует «передышка», она нужна для того, чтобы организм мог восстановиться, и чтобы не возникло тяжелых побочных эффектов. Циклы могут продолжаться 7, 14, 21 день.

Таргетная терапия при раке желудка

Механизм действия химиопрепаратов состоит в том, что они повреждают быстро размножающиеся клетки. Таргетные препараты работают по-другому: они воздействуют на определенную молекулу-мишень, которая жизненно важна для раковых клеток. При раке желудка применяют два таргетных препарата, как правило, их назначают при запущенных прогрессирующих опухолях, когда перестает помогать химиотерапия:

• Трастузумаб блокирует HER2 — рецептор на поверхности раковых клеток, который заставляет их быстро размножаться. Препарат эффективен в случаях, когда на поверхности опухолевых клеток есть много рецепторов, то есть рак является HER2-позитивным. Для того чтобы это проверить, нужно провести биопсию и молекулярно-генетическое исследование. Трастузумаб вводят внутривенно 2–3 раза в неделю.
• Рамуцирумаб блокирует VEGF — вещество, которое вырабатывают раковые клетки, чтобы стимулировать рост новых кровеносных сосудов. Препарат вводят внутривенно раз в две недели.

Иммунотерапия при раке желудка

Иммунотерапия — современное направление в онкологии, которое использует возможности иммунной системы для уничтожения раковых клеток. При раке желудка применяется препарат пембролизумаб (Кейтруда), который блокирует белок PD-1, расположенный на поверхности иммунных клеток. Этот белок относится к контрольным точкам — веществам, которые предотвращают атаку иммунными клетками здоровых тканей и возникновение аутоиммунных заболеваний. Раковые клетки используют контрольные точки, чтобы подавить иммунитет.

Пембролизумаб одновременно относится к трем группам препаратов: таргетным препаратам (так как он нацелен на определенную молекулу), иммунопрепаратам (так как он активирует иммунную систему) и моноклональным антителам (коим он является по своей природе). Его назначают при запущенном раке желудка, когда пациент получал как минимум два разных вида лечения, включая химиотерапию, и они не помогли. Препарат вводят внутривенно раз в три недели.

Побочные эффекты при химиотерапии рака желудка

Для химиотерапии характерны некоторые общие побочные эффекты: тошнота и рвота, снижение аппетита, диарея, выпадение волос, снижение иммунитета, язвы во рту, повышенная кровоточивость, одышка, повышенная утомляемость. Некоторые побочные эффекты наиболее характерны для отдельных препаратов, которые применяются при раке желудка:

• Цисплатин, оксалиплатин, доцетаксел и паклитаксел повреждают нервы и вызывают нейропатию, которая проявляется в виде жжения, покалывания, повышенной чувствительностью к холоду и жару в пальцах рук и ног.
• Доксорубицин и эпирубицин при длительном применении в высоких дозах могут привести к повреждению сердца.
• Капецитабин и 5-фторурацил вызывают покраснение кожи на руках и ногах. Затем может появиться повышенная чувствительность и боль в ладонях, подошвах. В тяжелых случаях на коже появляется шелушение, волдыри, язвы.

Таргетные препараты и иммунопрепараты в целом характеризуются меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с химиотерапией, но и они могут приводить к некоторым серьезным нарушениям.

При появлении любых симптомов во время курса химиотерапии при раке желудка нужно немедленно обратиться к врачу. В большинстве случаев с побочными эффектами можно успешно бороться с помощью поддерживающей терапии. Некоторые из них проходят самостоятельно сразу после завершения курса химиопрепаратов, другие могут сохраняться долго. Иногда химиотерапию приходится прекращать раньше времени, менять препараты или снижать их дозы из-за выраженных побочных эффектов.